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| Traitement de la douleur |
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On distingue deux types de douleur :
-
la
douleur nociceptive, qui survient suite à une stimulation des nocicepteurs, due à une blessure, une chirurgie ou une maladie affectant les tissus, par exemple l’arthrite ;
-
la
douleur neuropathique, résultant d’une dysfonction du système nerveux qui conduit à envoyer au cerveau un signal de douleur, parfois en l’absence de cause physique évidente, telles que les neuropathies diabétiques, les douleurs fantômes ou les névralgies postherpétiques (état de douleur chronique pouvant survenir après un zona).
La douleur peut être
aiguë (court terme) ou chronique (long terme). La douleur aiguë (qualifiée de « signal d’alarme ») est le malaise ou le signe qui vous avertit qu’il y a un problème dans votre organisme (par ex. coupure au doigt, indigestion). Généralement, la douleur aiguë décroît lorsque le problème sous-jacent est traité.
D’autres douleurs sont dites chroniques ou de longue durée, et, comme telle, n’ont pas de traitement. La douleur chronique est souvent définie comme une douleur qui se manifeste pendant une période prolongée de trois mois ou plus (ou même des années).
La douleur chronique est un problème dévastateur, ruinant l’existence des personnes qui en souffrent, impliquant dépression, difficultés sociales et problèmes professionnels. La douleur est généralement causée par des états ou affections diverses, arthrite, lombalgie ou cancer.
Soulager efficacement la douleur
Le traitement de la douleur doit être envisagé comme élément d’une approche multidisciplinaire qui s’attaque à la douleur elle-même, mais aussi à sa cause sous-jacente. En effet, dans de nombreux cas (tels que l’arthrite), la maladie est incurable et le soulagement des symptômes est le premier objectif du traitement. Une action efficace pour apaiser une douleur sévère requiert généralement que l’on suive certaines étapes :
· Evaluer la douleur avec précision
· Envisager des options non pharmacologiques
· Choisir les analgésiques appropriés
Evaluation précise de la douleur
C’est la première étape de l’amélioration du traitement de la douleur. Dans certains cas, il existe des directives nationales qui recommandent qu’une évaluation et un diagnostic approfondis du type de douleur, de sa gravité et de son impact sur le patient soient menés afin de préparer un traitement approprié et soient par conséquent intégrés dans l’évaluation clinique
globale(1).
Il n’existe pas de mesure simple et directe de la douleur ; toutefois, on recommande généralement que la douleur soit évaluée par le patient1. Il a été suggéré que « comme la douleur est en soi subjective, le compte rendu que peut en faire le patient est la règle d’or de l’évaluation »(2).
Plusieurs techniques ont été développées pour permettre aux patients d’évaluer leur douleur. Les techniques les plus simples d’évaluation de la douleur demandent aux patients de classer leur douleur sur des échelles visuelles – par ex. des lignes allant de « pas de douleur » à la « pire douleur imaginable » – ou sur des échelles verbales ou numériques. Il a été démontré qu’une échelle de classement verbal simple, où le patient catalogue sa douleur en « nulle », « légère », « modérée » ou « grave », correspond bien à une échelle visuelle analogique plus
complexe(3).
Choix des analgésiques appropriés
Une méthode simple, efficace et dûment validée de choix d’une thérapie (à l’origine pour la douleur liée au cancer) a été conçue par l’OMS (Organisation mondiale de la santé, 1990).
Cette approche se fonde sur le concept d’échelle analgésique (voir illustration). Les cinq concepts essentiels de l’approche de l’OMS en matière de thérapie médicamenteuse sont les suivants :
Prise orale, horaire fixe, par paliers, individualisation, attention aux détails.
TRADUCTION ILLUSTRATION :
Echelle analgésique de l’OMS
Prise orale, horaire fixe, par paliers, individualisation, attention aux détails.
Douleur croissante
*/ Opioïde fort pour douleur modérée à grave
± non-opioïde ± adjuvant
*/ Opioïde ‘faible’ pour douleur légère à modérée
± non-opioïde ±adjuvant
*/ Non-opioïde
±adjuvant
Méthodes actuelles de traitement de la douleur chronique
Il existe un grand nombre de médicaments, largement utilisés pour contrôler la douleur, des antidouleurs en vente libre en pharmacie à d’autres, uniquement disponibles sur prescription.
Paracétamol
Pour les personnes souffrant de douleurs légères ou modérées, le paracétamol peut suffire à les contrôler. Souvent sous-évalué, le paracétamol est un analgésique très efficace, sans effets gastro-intestinaux négatifs, et disponible dans un grand nombre de formulations, y compris en association avec la codéine
(4).
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
L’action des AINS est triple : soulagement de la douleur, réduction de l’inflammation et baisse de la fièvre. Ils se révèlent particulièrement utiles lorsque la douleur s’accompagne d’inflammation, comme dans le cas de l’arthrite rhumatoïde. Ils possèdent toutefois des effets indésirables sérieux tels l’ulcère à l’estomac ou l’insuffisance rénale.
Opioïdes
Les opioïdes sont les antidouleurs (analgésiques) les plus puissants utilisés à l’heure actuelle. Ils sont traditionnellement réservés aux patients souffrant de douleurs plus sévères. On en trouve de divers types, des opioïdes légers comme la codéine et le propoxyphène, aux substances fortes comme la morphine. Les opioïdes forts sont indiqués dans certaines douleurs lorsque les autres traitements ont échoué à contrôler la douleur du patient ; les patients ne devraient pas continuer à prendre un médicament peu efficace lorsqu’un opioïde est susceptible d’améliorer de manière significative le traitement de leur douleur.
La douleur empêche souvent le patient de mobiliser la partie du corps qui le fait souffrir, provoquant de l’atrophie musculaire et de la raideur articulaire (qui, à leur tour, peuvent aggraver la douleur et le handicap). La réadaptation en physiothérapie permet au patient de retrouver une meilleure condition physique et autonomie et donc souvent une meilleure gestion de la douleur.
Il est souvent fait appel à la neurostimulation transcutanée (TENS) pour traiter les patients souffrant de douleur chronique, notamment ceux atteints de douleur neuropathique (comme la névralgie postherpétique). La TENS fait appel à un petit appareil sur piles qui émet de rapides impulsions électriques de faible intensité à des paires d’électrodes appliquées sur la peau. L’intensité du traitement est réglable selon le degré de douleur que le patient ressent à un moment donné.
L’équipement TENS ne soulage qu’à court terme. Pour cette raison, la TENS ne s’utilise pas seule mais s’intègre généralement dans un traitement d’ensemble de la douleur.
La psychothérapie, l’hypnose, la musicothérapie,
l’art-thérapie, l’imagerie, la distraction et le partage d’expériences dans des groupes de soutien peuvent aider le patient à gérer la
douleur (5).
Dans certains cas, lorsque la douleur ne peut pas être contrôlée par d’autres moyens, les nerfs peuvent être interrompus de manière irréversible par chimie ou chirurgie pour bloquer la douleur.
Il existe de nombreux types de thérapie complémentaire visant à aider les patients souffrant de douleur chronique, notamment l’acupuncture, la réflexologie et le toucher thérapeutique. Les chiropraticiens et les ostéopathes manipulent les articulations et les tissus mous pour soulager les symptômes. Certains patients souffrant de douleur chronique ont été aidés par l’homéopathie, le massage ou d’autres thérapies.
Bibliographie :
1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Scottish Cancer Therapy Network. Control of Pain in Patients With Cancer. Edinburgh : SIGN 2000
2) Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999 ; 353 : 1695-1700.
3) Working Party on Pain after Surgery. Commission on the Provision of Surgical Services. Report of the Working Party on Pain After Surgery. London : The Royal College of Surgeons of England – College of Anaesthetists, 1990.
4) Chronic Pain and Its Impact. Research Study Conducted for Action on Pain, Funded by Pharmacia Ltd and Pfizer Ltd. London : MORI Social Research Institute, 2001.
5) Zara C, Sellick SM, Willan A, Reyno L, Browman GP. Health care professionals’ familiarity with non-pharmacological strategies for managing cancer pain. Psychooncology 1999 ; 2 : 99-111.
