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"Espoirs thérapeutiques et prévention des principales maladies du vieillissement" : conjuguer espérance de vie et qualité de vie

Paris, juin 2003  - L’innovation thérapeutique et la prévention pour les personnes âgées sont des enjeux économiques et sociétaux majeurs pour nos pays européens qui voient cette partie de sa population croître très fortement. 

Cette population souhaite à juste titre rester autonome le plus longtemps possible. En outre, l’allongement de l’espérance de vie n’a de sens que si elle s’accompagne d’une qualité de vie dans la dignité pour la personne et son entourage. Pour cela des traitements efficaces, médicamenteux ou non, sont régulièrement mis au point. La prise en charge gériatrique n’est aujourd’hui plus seulement curative : elle met de plus en plus l’accent sur les mesures préventives qui doivent être adaptées à la complexité de la situation de santé des personnes.

En quelques lignes, nous allons ici faire le point sur les pathologies les plus fréquentes chez la personne âgée et leur prévention.


La prévention des troubles cognitifs : l’importance des facteurs vasculaires

La prévention repose sur le traitement des causes des maladies dégénératives et des problèmes vasculaires. Par exemple, dans la maladie d’Alzheimer, un des premiers objectifs est d’agir sur la protéine amyloïde qui se dépose au niveau du cerveau et la cascade de lésions qui en découle.
En matière de prévention, les facteurs vasculaires pourraient jouer un rôle primordial. Ils contribueraient au développement des démences dégénératives (Alzheimer). 

Deux études récentes démontrent l’efficacité du traitement de l'hypertension de sujets âgés : l’étude SYST-EUR a montré que ce traitement réduit de moitié l'incidence, non seulement des démences vasculaires mais aussi de la démence d'Alzheimer ; l’étude PROGRESS a montré qu’il pouvait réduire d'un peu plus de 30% les démences survenant après un accident vasculaire cérébral. De grandes études randomisées sur l’intérêt des oestrogènes, des anti-inflammatoires ou des anti-oxydants sont en cours. On s'oriente donc vraisemblablement vers une « multiprévention ».

L’action préventive de l’activité cérébrale tout au long de la vie et de la stimulation cognitive chez les personnes à risque est également essentielle.

Les progrès génétiques permettent maintenant de détecter les personnes à risque et, dans un futur plus lointain, d’envisager les thérapies géniques et l’utilisation de cellules souches.


La prévention cardiovasculaire chez les personnes âgées : efficace, mais encore insuffisamment utilisée

De manière générale elle a beaucoup progressé au cours des dernières années et concerne largement la population âgée, qui est la plus touchée. Pour l’hypertension artérielle du sujet âgé, l’efficacité de plusieurs stratégies préventives a été démontrée. Le bon contrôle de l’hypertension par le traitement anti-hypertenseur diminue le risque de survenue des accidents vasculaires cérébraux, d’infarctus du myocarde et d’insuffisance cardiaque. De plus, chez ces patients, le traitement anti-agrégant plaquettaire diminue le risque d’accident vasculaire ischémique cérébral.
Au cours de la fibrillation auriculaire, arythmie cardiaque fréquente chez la personne âgée, le traitement anticoagulant diminue le risque d’accident ischémique cérébral.
Chez les personnes âgées présentant un risque cardiovasculaire élevé (antécédents cardiovasculaires, signes d’athérosclérose), le traitement antiagrégant plaquettaire ou l’administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion diminuent le risque des complications cardiovasculaires. 
Chez les personnes âgées atteintes d’une maladie coronarienne, il a été montré que les statines (médicaments hypocholestérolémiants) diminuent le risque de récidive d’accidents coronariens.
En revanche l’efficacité des médicaments hypercholestérolémiants chez les sujets âgés hypercholestérolémiques indemnes de maladies coronariennes fait encore l’objet d’études et de controverses.
Certains facteurs de prévention liés au mode de vie semblent aussi importants pour les personnes âgées : un grand nombre de travaux ont démontré que l’arrêt du tabac et la pratique d’une activité physique régulière sont des facteurs de prévention cardiovasculaire très importants. Quant au régime de type méditerranéen (riche en fruits et légumes et en huile d’olive) peut être également recommandé aux personnes âgées à risque cardiovasculaire.


Eviter les chutes : travailler causes et conséquences

Les chutes de la personne âgée constituent un problème particulièrement fréquent et grave : 30% des plus de 65 ans chutent au moins une fois au cours d'une année, 1/3 de ces sujets rechutant plusieurs fois. Elles sont en outre à l’origine de 40% des placements en institution. 
Pour prévenir les chutes plusieurs actions doivent être engagées :
- identifier les sujets à risque de récidive en utilisant des outils simples de dépistage, comme la capacité du sujet âgé à conserver un appui monopodal pendant plus de 5 secondes. 
- rechercher les causes des chutes de façon à les éviter. Elles sont de 3 ordres : 

• 1) le vieillissement : la fréquence des chutes augmente nettement après 75 ans, 
• 2) les maladies aiguës ou chroniques qui favorisent le symptôme, comme un déficit musculaire des membres inférieurs, 
• 3) l'environnement qui expose à une chute, notamment des chaussures inadaptées, des sols glissants, la prise excessive de psychotropes aux propriétés sédatives.

La prévention « secondaire » a pour objectif de limiter, en cas de récidive, les conséquences des chutes. Des recommandations doivent ainsi être appliquées pour la prévention de l'ostéoporose afin de réduire le risque de fracture en cas de nouvelle chute. Enfin, la réadaptation fonctionnelle est le moyen le plus adapté pour contrôler les syndromes post-chute qui associe la peur de chuter, une rétropulsion et une régression psychomotrice et conserver ainsi l’autonomie.

30 à 50% des effets indésirables des traitements pourraient être évités si le bon usage était respecté

Dans les conditions normales de vieillissement, des modifications touchent notamment les reins et le système cardio-vasculaire : 20 % des personnes de plus de 80 ans ont une insuffisance rénale importante (qui ralentit l’élimination de certains médicaments). En outre, les personnes âgées ont en moyenne 3 à 5 maladies, ce qui explique en partie le nombre important de médicaments qu'elles prennent (en moyenne 4 à 6 médicaments par personne). Enfin, l'équilibre métabolique des personnes âgées est précaire car il peut à tout moment être mis en péril par une maladie aiguë surajoutée (par exemple une infection pulmonaire fébrile entraîne une déshydratation, elle-même à l'origine d'une diminution de l’élimination rénale de certains médicaments).

Toute action médicamenteuse ou non médicamenteuse, apporte un bénéfice pour le malade, mais aussi un risque d’effet indésirable plus ou moins important en raison de l’efficacité même du traitement. Les effets indésirables des médicaments sont, après 65 ans, 2 à 3 fois plus fréquents et plus graves, et sont à l’origine de 10 à 15% des hospitalisations. Certains sont des effets « prévisibles » (exemple des hémorragies avec un médicament anticoagulant); d'autres ne le sont pas (exemple : certains accidents allergiques). Tous les effets indésirables ne sont donc pas liés à une « erreur » et il existe des mesures de prévention.
30 à 50% des effets indésirables des médicaments pourraient être évités par des mesures de prévention.

Celle-ci concerne trois types d'actions tout à fait complémentaires :

• optimiser la connaissance du médicament en développant les informations fournies par la recherche avant la commercialisation, ainsi que les informations recueillies après la commercialisation (pharmacovigilance), mais aussi en informant les médecins et les pharmaciens pour qu'ils adaptent les résultats des études aux malades soignés en pratique quotidienne.
• former le prescripteur aux spécificités de la thérapeutique gériatrique, notamment pour: 

1. adapter les objectifs et les modalités thérapeutiques au malade pris en charge, 
2. privilégier les médicaments dont l’efficacité est la plus validée, 
3. évaluer dans la mesure du possible le risque d’accident par rapport au bénéfice attendu, 
4. éviter les associations médicamenteuses à risque ou les surveiller lorsqu'elles sont indispensables, 
5. renforcer la surveillance, notamment à l’occasion d'une maladie intercurrente, d'une nouvelle prescription ou de la prescription de nouveaux médicaments.

• informer le malade et son entourage est capital pour: 

1. éviter la consommation injustifiée de médicaments,
2. limiter et contrôler l’automédication, 
3. respecter l’observance.

Evaluation des médicaments pour les personnes âgées : des préoccupations spécifiques

L'optimisation de l'efficacité et de la sécurité des nouveaux médicaments, préalable indispensable à la prévention des effets indésirables et à la qualité de la prise en charge des patients, passe par l'évaluation des médicaments destinés aux personnes âgées, qui comporte des aspects spécifiques. En Europe, les procédures d’évaluation respectent évidemment les procédures officielles. Chez les personnes âgées ces procédures doivent en outre 

1. étudier avec précision les données métaboliques et pharmacocinétiques spécifiques à cette population; 
2. tenir compte des maladies associées plus fréquentes (insuffisance rénale ou cardiaque, troubles vasculaires…), ainsi que des autres médicaments fréquemment associés en pratique courante; 
3. porter plus particulièrement sur des médicaments destinés au traitement de maladies "spécifiquement gériatriques" (comme la maladie d’Alzheimer ou la maladie de Parkinson) et 
4. prendre aussi en compte la présentation du médicament (conditionnement, facilité d’ouverture des blisters, sécabilité), ainsi que la compréhension des notices d'information. Les résultats obtenus doivent ainsi permettre de définir une posologie, des modalités de surveillance et une information particulière chez le sujet âgé.

Dans le futur, une attention particulière devra être portée
- aux études spécifiques de prévention qui doivent être encouragées dans cette population (notamment vis à vis des maladies cardio-vasculaires, 
- aux études d’observance et de suivi thérapeutique, 
- aux études au long cours évaluant l'éventuel retentissement neuro-psychologique chez les patients.

Conclusion : combiner prévention et progrès thérapeutique pour « bien vieillir »

Les progrès thérapeutiques nous permettent de vivre plus longtemps. Dans un contexte de prévention accrue, ils peuvent nous permettre de mieux profiter de cet allongement de la durée de vie.

Les mesures de prévention doivent être adaptées à la complexité de la situation gériatrique. La prise en charge thérapeutique de la personne âgée est complexe: 

1. en raison de la grande diversité des âges, des situations physiologiques et des maladies, 
2. parce que la banalité apparente des symptômes contraste avec l ’enjeu majeur sur l’espérance de vie et la qualité de vie (exemple des chutes), 
3. la prévalence importante des maladies contraste avec la sous-utilisation de certaines mesures préventives et 
4. l ’efficacité démontrée des traitements contraste parfois avec des effets indésirables plus fréquents.

Pour la prévention les progrès thérapeutiques portent sur des domaines complémentaires:

- l’amélioration de la connaissance des mécanismes spécifiques des pathologies (démence), 
- la mise au point de nouvelles stratégies thérapeutiques médicamenteuses ou non médicamenteuses, 
- le développement de protocoles thérapeutiques scientifiquement validés, au moyen d'une méthodologie qui doit être adaptée au contexte gériatrique.

Ainsi, la prise en compte du vieillissement lui-même et des maladies associées doit permettre de proposer des mesures préventives « personnalisées », adaptées au patient et à ses souhaits.

Dernière modification 07/11/2005  Contact