Traitement des verrues péri-unguéales

Un article du Docteur Philippe ABIMELEC  Consultation d’Onychologie: Hôpital Saint-Louis, Paris.

Les virus du papillome humain (VPH) n'ont pas d'enveloppe; ils sont résistants au froid et à la dessiccation. Le traitement n'élimine pas les lésions infra-cliniques ou latentes. 

Selon Arthur Rook le traitement de routine de toutes les verrues n'est pas souhaitable et inutile. Selon Thomas Provost la plupart des verrues sont bénignes et d'extension limitée et il faut choisir le traitement le plus simple et le moins traumatisant.

La contamination interhumaine par contact direct est la plus fréquente. Elle peut aussi se faire par exposition au virus au sein de l'environnement. Certaines verrues régressent spontanément, d'autres peuvent persister des années. Elles peuvent être la source d'une gêne physique, psychologique et sont contagieuses. 

Certains VPH sont oncogènes (16,18,31). Les virus VPH peuvent être présents à un stade infra-clinique (présence de protéines et de particules virales invisibles à l'oeil nu). L'infection latente est fréquente; il existe alors du DNA viral au sein des tissus mais les particules virales ne sont pas assemblées. Le système immunitaire joue un rôle important dans l'expression de l'infection VPH. Il est possible que certaines personnes ne soient jamais guéries mais expriment à certain moments le spectre de l'infection VPH, de lésions cliniquement évidentes à des lésions latentes.

Le diagnostic clinique est en règle facile mais il peut être impossible de différencier cliniquement une maladie de Bowen d'une verrue vulgaire. Toute verrue cliniquement atypique doit bénéficier d'une histologie et/ou d'une recherche de VPH par hybridation moléculaire: Pour exemple lorsque la desquamation ou l'onycholyse sont disproportionné par rapport à l'hyperkératose; en cas de desquamation périunguéale pigmentée, de fissure d'un sillon latéral; si il existe une atteinte osseuse; si la verrue est résistante aux thérapeutiques habituelles ou survient chez un immunodéprimé.

Le rôle du système immunitaire est important pour l'expression de l'infection à VPH et il paraît logique, d'accorder un temps raisonnable pour que se développe une immunité contre le VPH avant d'entreprendre des traitements potentiellement agressifs. D'ailleurs, la plupart des verrues de l'enfant régressent spontanément en deux ans. La plupart des modalités thérapeutiques font appel à des séances répétées toutes les 3 à 5 semaines. Le but des traitements est d'augmenter l'intervalle libre sans lésions, de diminuer le " gros" des tissus infectés pour aider le système immunitaire à lutter contre l'infection virale, de diminuer le risque de contamination du virus VPH à la peau adjacente, distante ou à d'autres sujets.

Les thérapeutiques utilisées dans les verrues sont très nombreuses. Les résultats des traitements conventionnels sont lents. Pour les verrues des pieds, une cryothérapie associée à un emplâtre salicylé donne environ 50% de guérison après 12 semaines de traitement; 50% des patients restants peuvent obtenir une guérison lorsque le traitement se prolonge encore 12 semaines. Environ 75% des patients sont débarrassés de leurs verrues des pieds après 6 mois de traitement classique. En cas d'échec de ces traitements classiques pour les verrues péri-unguéales nous proposons le laser C02 chez l'enfant, le laser C02 ou la bléomycine intralésionnelle chez l'adulte. L'utilisation de ces deux techniques nécessite un opérateur très entraîné sous peine de complications parfois sévères: nécrose, dystrophie unguéale. 

La photocoagulation au laser C02 est réalisée sous anesthésie locale; la bonne connaissance de l'anatomie unguéale évite une destruction matricielle irréversible. La vaporisation est réalisée avec un laser CO2 en mode continu, à une puissance de 10 à 20W. Plusieurs passages sont nécessaires. Le traitement doit parfois être répété à plusieurs reprises. La cicatrisation demande 3 à 7 semaines.

La bléomycine intralésionnelle est une thérapeutique des verrues qui a fait ses preuves mais l’antimitotique n'a pas d’A.M.M. dans cette indication, elle est donc réalisée sous l'entière responsabilité du médecin. La bléomycine en crème à récemment été commercialisé au Japon. Avant de recourir à ce type de traitement , il nous paraît indispensable de vérifier: 1- l'ancienneté des verrues (au moins 6 mois), 2- l'utilisation préalable de thérapeutiques conventionnelles, 3-de réaliser des clichés photographiques, 4- une histologie si nécessaire, et 5- d’obtenir le consentement éclairé du patient. On recense 15 études depuis 1966; 1500 patients et 2000 verrues ont été traités selon cette modalité. L'efficacité moyenne est de 71% ( 19% à 100% de succès thérapeutiques pour 1694 verrues traitées chez 1342 Patients). Les contres - indications à l'utilisation de la bléomycine sont les suivantes: femmes enceintes ou susceptibles de l'être (ou contraception), mineurs, vasculopathies, collagénoses, diabète, insuffisance respiratoire, antécédents d'allergie à la bléomycine.........
La Scarification avec la bléomycine à 1 UI/ml ou bléopuncture a été introduite par la famille Shelley. Les auteurs proposent une nouvelle technique de délivrance de la bléomycine aux tissus infectés grâce à une lancette à extrémité double .La solution de bléomycine® (1 U /ml) est préparé en diluant 15 U de poudre de bléomycine® à 15 ml de sérum physiologique stérile. La solution ainsi préparée peut être conservée deux mois au réfrigérateur. La verrue est au préalable trempée 10 minutes dans de l'eau chaude. On pratique ensuite une anesthésie locale. Quelques gouttes de la solution de bléomycine sont ensuite déposées sur la verrue à l'aide d'une seringue à tuberculine. La lancette à double extrémité pointue est utilisé pour introduire la solution. La peau est maintenue tendue et la lancette rapidement introduite dans la verrue à peu près 40 fois par 5 mm2. L'aiguille pénètre jusqu'à la base de la verrue. Un pansement sec est ensuite appliqué. Les patients sont revus après trois semaines; on retire alors les résidus kératosiques. A la suite de ce traitement les patients ressentent une douleur discrète pendant un à deux jours. La verrue se recouvre ensuite de zones de décoloration punctiformes puis de vésiculo-bulles. Dans la majorité des cas la verrue à disparue après trois semaines. Ce traitement a permis d’éliminer 92 % d'une série de 258 verrues traitées, chez 66 patients, après un seul traitement. Il n'y a pas eu de récidive dans les 6 mois qui ont suivit la fin de ce traitement. Aucun des effets secondaires possibles des injections intra lésionnelles de bléomycine ( syndrome de Raynaud, dystrophie unguéale permanente ) n'a été observé au cours de ce traitement. Nous évitons néanmoins d’utiliser cette technique au niveau du repli postérieur afin d'éviter le risque de traumatisme matriciel.

Le procédé le plus habituel est l'injection intralésionnelle de bléomycine à une concentration variable de 0,25 UI/ml à 1 UI/ml. Les injections intralésionnelles sont, à notre avis, plus faciles à manier et plus précises. Nous utilisons une solution à 0,3 UI/ ml de bléomycine préparée de la manière suivante. On dilue 5 ml de sérum physiologique dans le flacon de 15 U de bléomycine ( solution à 3UI / ml). La solution se conserve 3 mois à 4°c. On prélève ensuite 0,1ml de la solution à 3 UI/ml qui est mélangé à 0,9 ml de sérum physiologique; on reconstitue ainsi une solution de bléomycine 0,3 UI / ml. La solution est ensuite transférée dans une carpule dentaire et injectée avec une seringue dentaire munie d'une aiguille 30G ou avec une seringue à tuberculine munie d'un embout à cône luer-lock. Les injections doivent être strictement intralésionnelles; l'aide d'une loupe est très utile; il faut observer le blanchiment de la lésion; une perte de 30 à 50% du produit est habituelle; on injecte ainsi 1 à 2 ml / verrue / séance ( 0,3 à 0,6UI). Les injections sont répétées toutes les 2 à 4 semaines, et nous proposons un maximum de 3 à 4 injections. La dose cumulative est monitorée et nous utilisons une dose maximale totale de 2 UI par patient pour tout le traitement; il faut savoir que la posologie habituelle de la bléomycine est de 10 à 20 UI / M2 / semaine ou deux fois par semaine, c'est à dire 70 UI / semaine au maximum. Les complications classiques de la bléomycine aux doses utilisées dans le traitement des cancers comprennent notamment la possibilité d'une fibrose pulmonaire irréversible et la survenue d'une réaction idiosyncrasique pouvant entraîner le décès, celle ci surviendrait chez 1% des patients qui présentent un lymphome. Aux doses utilisées dans le traitement des verrues ont a décrit les complications suivantes: Complications générales: Urticaire, aucune complication sévère; Complications locales: syndrome de Raynaud prolongé, Nécrose locales et dystrophie unguéale.

La bléomycine est une excellente alternative thérapeutique pour des verrues invalidantes et résistantes aux thérapeutiques habituelles, elle doit être pratiquée par un praticien qui maîtrise son utilisation. Cette thérapeutique est proposé dans des revues thérapeutiques récentes du journal de l'Académie Américaine de Dermatologie (Guidelines of care for warts JAAD 1995) et dans les guidelines of care publiés par l'Académie Américaine de Dermatologie (Guidelines of care for nail disorders 1995).

D'autres informations sont disponibles sur http://www.abimelec.com/ 

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Dernière mise à jour : 07/11/05